予約受付フォーム

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メールが届かない場合は、メールの受信設定にて「eby@yakushima-diving.com」からのメールを受信できるようにするか、
別のメールアドレスにて再度お申し込みください。

コース選択
※現地解散割を使う使わない
ダイビング希望日

お名前・団体の場合は代表者名 (必須)
フリガナ
メールアドレス (必須)
郵便番号・住所
番地以下
携帯番号
予備携帯番号 代表番号がsoftbankの場合繋がりにくいので、au or Docomoをお持ちの方がいらっしゃる場合
お宿
送迎希望(空港周辺から宮之浦周辺送迎可) 希望する不要
滞在期間
渡航手段
レンタカー
参加者情報①
氏名
年齢
器機レンタル
有無 希望なし希望する必要な方は以下も記入してください。
身長 cm 体重 kg
足のサイズ cm 度付希望:希望する希望なし
病歴 なし
※ぜんそく・てんかん・心臓病など持病をお持ちの方はダイビングの受付をお断りさせていただく場合がございます。お問い合わせください
参加者情報②
氏名
年齢
器機レンタル
有無 希望なし希望する必要な方は以下も記入してください。
身長 cm 体重 kg
足のサイズ cm 度付希望:希望する希望なし
病歴 なし
※ぜんそく・てんかん・心臓病など持病をお持ちの方はダイビングの受付をお断りさせていただく場合がございます。お問い合わせください
参加者情報③
氏名
年齢
器機レンタル
有無 希望なし希望する必要な方は以下も記入してください。
身長 cm 体重 kg
足のサイズ cm 度付希望:希望する希望なし
病歴 なし
※ぜんそく・てんかん・心臓病など持病をお持ちの方はダイビングの受付をお断りさせていただく場合がございます。お問い合わせください
参加者情報④
氏名
年齢
器機レンタル
有無 希望なし希望する必要な方は以下も記入してください。
身長 cm 体重 kg
足のサイズ cm 度付希望:希望する希望なし
病歴 なし
※ぜんそく・てんかん・心臓病など持病をお持ちの方はダイビングの受付をお断りさせていただく場合がございます。お問い合わせください
その他
5名以上の場合は上記内容をご記入ください。
また、ご質問があればどうぞ