スノーケリング予約受付フォーム

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メールが届かない場合は、メールの受信設定にて「eby@yakushima-diving.com」からのメールを受信できるようにするか、
別のメールアドレスにて再度お申し込みください。

    スノーケリング希望日時
    希望日 
    希望時間
    ※現地解散割を使う使わない
    第2希望日 
    第2希望時間
    ※現地解散割を使う使わない
    ご予約人数 (必須)
    お名前・団体の場合は代表者名 (必須)
    フリガナ
    メールアドレス (必須)
    郵便番号・住所(必須)

    都道府県
    市区町村
    詳細住所
    携帯番号(必須)
    お宿
    送迎の有無
    希望する(送迎可能エリアは宮之浦地区周辺です。空港送迎は行っておりません。)不要
    到着日時-渡航手段
    離島日時-渡航手段
    レンタカー
    参加者情報①
    氏名(必須)
    年齢
    【器材レンタルのため下記項目をご記入ください】
    身長 cm
    体重 kg
    足のサイズ cm
    度付希望:希望する希望なし
    病歴
    なし

    ※持病をお持ちの方はスノーケリングの受付をお断りさせていただく場合がございます。 お問い合わせください
    参加者情報②
    氏名(必須)
    年齢
    【器材レンタルのため下記項目をご記入ください】
    身長 cm
    体重 kg
    足のサイズ cm
    度付希望:希望する希望なし
    病歴
    なし

    ※持病をお持ちの方はスノーケリングの受付をお断りさせていただく場合がございます。 お問い合わせください
    参加者情報③
    氏名(必須)
    年齢
    【器材レンタルのため下記項目をご記入ください】
    身長 cm
    体重 kg
    足のサイズ cm
    度付希望:希望する希望なし
    病歴
    なし

    ※持病をお持ちの方はスノーケリングの受付をお断りさせていただく場合がございます。 お問い合わせください
    参加者情報④
    氏名(必須)
    年齢
    【器材レンタルのため下記項目をご記入ください】
    身長 cm
    体重 kg
    足のサイズ cm
    度付希望:希望する希望なし
    病歴
    なし

    ※持病をお持ちの方はスノーケリングの受付をお断りさせていただく場合がございます。 お問い合わせください
    [sn1qandaon]
    ※4名以上でお申込の参加者情報は「その他」の欄に入力項目をコピーペーストし、ご記入ください。
    その他(ご質問等)